Ook zwangere vrouwen kunnen traumatologisch letsel opdoen en dat betekent voor de verpleegkundige exta alert zijn. We hebben nu namelijk 2 patienten!

 

ANATOMISCHE EN FYSIOLOGISCHE VERANDERINGEN.

Cardiovasculaire veranderingen

Er zijn nogal wat veranderingen gedurende de zwangerschap aangaande het hart en de bloedcirculatie Bij de zwangere vrouw is normaal sprake van hypervolemie (= teveel aan circulerend bloedvolume).

Het mechanisme van hypervolemie is onduidelijk, maar zo rond de 10e week van de zwangerschap zien we een lichte toename van de polsslag en een toename van de cardiac output van 1 – 1,5 liter.

De perfusie (=weefseldoorbloeding) van de uterus is met 25% toegenomen van de totale cardiac output. De vaak optredende bloedarmoede (anemie) gedurende de zwangerschap is het resultaat van een toename in plasma volume, die verhoudingsgewijs groter is dan de toename van het rode bloedlichaampjes (=erythrocyten) volume.

De hypervolemie zorgt ervoor dat de circulatie van de moeder geleidelijk bloedverlies van 30% en acuut bloedverlies van 10 – 15% van de moeder compenseert. De uteriene bloedvaten (bloedvaten in en om de baarmoeder) kunnen de diameter niet zelf reguleren als reactie op bloeddrukschommelingen.

De perfusie van de uterus neemt af als in de uteriene arterie vasoconstrictie (=vernauwing) optreedt als beginnend teken van shock, met weinig of geen veranderingen in de vitale functies van de moeder.

Als de zwangerschap vordert, verplaatst het hart van de moeder zich omhoog en roteert voorwaarts naar links. De hartslag neemt geleidelijk toe gedurende de zwangerschap en zal uiteindelijk 15 tot 20 slagen hoger zijn dan toen de vrouw niet zwanger was.

Gedurende het 2e trimester verandert de bloeddruk. Hypertensie kan een verloskundige complicatie indiceren. De foetus wordt in gevaar gebracht door een bloedverlies bij de moeder van 15 – 30%.

De eerste tekenen van een verminderde perfusie van de uterus zie je bij de foetus zoals:

• veranderingen in foetale beweeglijkheid
• foetale bradycardie of tachycardie.

In rugligging kan de vergrote uterus de vena cava inferior (onderste holle ader) en de aorta dichtdrukken. Hierdoor stagneert de veneuze return naar het hart en neemt de cardiac output af.

Bij de patiënte zie je dan:

• hypotensie (vena cava syndroom)
• duizeligheid, onbehaaglijkheid, misselijkheid.

De witte bloedlichaampjes (=leucocyten) zijn gestegen gedurende de zwangerschap en stijgen nog verder gedurende de bevalling. Leucocyten tot 15,00 / mm3 zijn normaal gedurende de zwangerschap. Het gehalte fibrinogeen en andere stollingsfactoren zijn verhoogd, hetgeen resulteert in een verhoogde stollingsneiging.

Bij de gewonde zwangere patiënte zie je een neiging tot het ontstaan van diffuus intravasale stolling als er sprake is van een solutio placenta of een vruchtwater embolie.

Respiratoire veranderingen

Ook op het ademhalen heeft de zwangerschapo nogal wat invloed.

Het tidal volume (= hoeveelheid lucht die je gebruikt bij één ademhaling) neemt toe met 40%. De vitale capaciteit (= de hoeveelheid lucht die na een maximale inademing maximaal uitgeademd kan worden) neemt toe met 100 – 200 ml.

De ademhalingsfrequentie neemt gewoonlijk iets toe. De arteriële bloedgassen weerspiegelen hyperventilatie en gecompenseerde respiratoire alkalose. PaCO2 mag dalen tot 30 mmHg (4.0 KPa . De PaO2 neemt toe van 101 tot 104 mm Hg (13.5 tot 13.9 KPa).

Het verhoogde middenrif verlaagt de functionele residuale capaciteit (= het luchtvolume dat in de longen blijft na uitademing) en reduceert het vermogen van de patiënte hypoxie te verdragen. De bovenste luchtweg passage is belemmerd door een toename van de vascularisatie, waardoor de patiënte soms neigt tot een bloedneus.

Abdominale veranderingen

De organen in de buik zijn ook aan verandering onderhevig door de komst van de baby.

Gedurende de zwangerschap is er een afname van de maagpassage en een toename van de tijd van de lediging van de maag, waardoor verhoogde kans ontstaat op een fysiologische ileus (darmafsluiting).

Hormonale veranderingen ontspannen de sluitspier van de maag  en slokdarm, waardoor de patiënte een verhoogde kans heeft op braak- of aspiratie neigingen, ook in de 2e en 3e maand van de zwangerschap. De normale reacties op irritatie van het peritoneum veranderen als gevolg van het rekken van de buikwand kunnen ook optreden.

Als gevolg van de geleidelijke samendrukking van de inwendige organen en het rekken van de buikwand door de baarmoeder kunnen loslaatpijn en weerstand van de buik (defense musculair) afnemen.

Veranderingen urinewegen

De vrouw zal vaker urineren door een toename van de glomerulofiltratie snelheid in de nieren en druk van de uterus op de blaas. Laat in de zwangerschap komt de blaas meer omhoog en naar voren te liggen, en komt boven de beschermende ring van het bekken, in de buik te liggen.

Glucosurie (suiker in de urine) is normaal, eiwit in de urine niet.

Neurologische veranderingen

Drie symptomen van pre – eclampsie (vroeger ook wel zwangerschapsvergiftiging genoemd), zwangerschapshypertensie, eiwit in de urine en oedeem kunnen tekenen en symptomen geven gelijk aan schedelletsel en deze dus ook camoufleren!

Veranderingen aan spieren en skelet

Hormonale veranderingen veroorzaken een verweking van de meeste gewrichten en een ontspanning van het sacro-iliacale gewricht. Omstreeks het 3e trimester, is de symfyse verwijd van ongeveer 4.3 naar 7.8 mm. Door deze veranderingen, is het bekken minder suspect voor fracturen.

PROBLEMEN BIJ ZWANGERE TRAUMA PATIENTEN

Premature geboorte:

Een te vroege bevalling is de meest voorkomende complicatie bij een zwangere trauma patiënte.

Alerte patiënten zullen tekenen van premature geboorte opmerken, maar patiënten die buiten bewustzijn zijn of die zijn geïntubeerd, zijn hier niet toe in staat. Premature geboorte kan letsel bij de moeder betekenen die tot op dat moment nog niet is vastgesteld.

Als de diagnose premature geboorte is gesteld en de moeder stabiel is zonder dat er sprake is van een ruptuur, kan men overgaan tot het geven van medicatie om baarmoedercontracties te remmen (weeën remmers).

Tekenen en symptomen:

• meer dan 6 weeën per uur [patiënte kan dit wel en soms ook niet voelen]
• rugpijn
• helder of bloederig vaginaal vocht
• cervix ontsluiting of verstrijking.

Solutio placenta

Een solutio placenta is een gedeeltelijke of volledige loslating van de normaal geïmplanteerde placenta in de baarmoederwand. Het is een veel voorkomende oorzaak van foetale dood bij trauma’s.

Wees bedacht op loslating van de placenta wanneer er sprake is van vaginale bloeding bij de patiënte. De tekenen en symptomen kunnen vaag zijn, vooral in het geval van een partiële loslating. Veranderingen in de foetale hartslag kunnen de enige indicatie zijn. Een solutio placenta kan ontstaan tot 48 uur na het trauma!!

Een echo onderzoek moet in de beginfase plaatsvinden en moet herhaalt te worden als de tekenen en symptomen van bloedverlies bij de moeder toenemen of als er tekenen zijn van foetale nood.

Klachten en symptomen:

• vaginaal bloedverlies (soms ook niet aanwezig als bloed retroplacentaal blijft)
• gevoeligheid van de baarmoeder
• premature geboorte
• abdominale pijn of kramp
• bloedverlies bij de moeder en tekenen van hypovolemische shock
• foetale nood
• toegenomen hoogte van de fundus.

Uterus ruptuur:

Een uterus ruptuur is zeldzaam, maar kan voorkomen bij patiënten met een extreem compressie letsel en/of patiënten met een keizersnede in de voorgeschiedenis. Een uterus ruptuur kan geassocieerd worden met een blaas ruptuur, waarbij bloed of meconium (  de eerste baby ontlasting) in de urine hierop wijzen.

Een uterus ruptuur leidt vaak tot foetale dood. De ruptuur is vaak moeilijk te herstellen en leidt vaak tot een hysterectomie (het verwijderen van de baarmoeder).

Een vroege diagnose en het herstellen van kleine rupturen kan bloeding bij de moeder en gevaar voor de foetus voorkomen.

Klachten en symptomen:

• buikpijn: de patiënte kan een anamnese hebben van acute pijn gevolgd door geen pijn
• baarmoeder gevoeligheid
• moeilijkheden bij het bepalen van de fundus hoogte
• veranderingen of verlies van de normale contouren van de uterus; foetale delen kunnen beter te palperen zijn
• een palpabele massa buiten de uterus ( dit kan de foetus zijn )
• vaginaal bloedverlies
• bloedverlies bij de moeder en tekenen van hypovolemische shock
• afwezigheid van foetale harttonen

Cardiopulmonary arrest bij de moeder / foetale verlossing:

De volgende omstandigheden kunnen van belang zijn voor een positief resultaat bij een keizersnede verlossing van een foetus bij een zwanger trauma slachtoffer met een cardiopulmonaire stilstand:

• de procedure dient plaats te vinden binnen 5 minuten na stilstand bij de moeder (voor een uitstekend resultaat) of binnen 5 tot 10 minuten voor een goed resultaat.
• levensvatbaarheid van de foetus op grond van de zwangerschapsduur (26 – 28 weken)
• continueren van de resuscitatie tijdens de keizersnede
• beschikbaarheid van een neonaten reanimatie team
• corrigeren van metabole acidose bij de moeder
• een overlevingspercentage van 70% is gemeld “als de foetus wordt geboren binnen 5 minuten na het overlijden van de moeder “.

Omdat de uterus groter wordt gedurende de zwangerschap, drukt deze tegen de vena cava, waardoor de veneuze return, en daarmee de cardiac output vermindert. Belangrijk is om de zwangere in linkerzijligging te leggen. Op deze manier wordt er geen druk uitgeoefend op de vena cava.

• Wat was het mechanisme van verwonding?
• Droeg de patiënte een veiligheidsgordel?
• Wanneer had de patiënte haar laatste menstruatie?

Houdt rekening met de mogelijkheid van zwangerschap bij elke vrouw met een leeftijd waarop ze kinderen kan krijgen. Als de laatste menstruatie meer dan 4-5 weken geleden was, beschouw de patiënte dan als mogelijk zwanger. Als de patiënte zwanger is kun je middels de datum van de laatste menstruatie de datum van de bevalling uitrekenen.

• Wanneer is de datum van de bevalling? Tel 3 maanden terug vanaf de laatste menstruatie + 7 dagen.
• Welke problemen of complicaties hebben zich voorgedaan tijdens deze en eventueel voorgaande zwangerschappen?
• Zijn er baarmoeder contracties of is er sprake van buikpijn?
• Is er sprake van foetale activiteit? Een vroeg teken van foetale nood kan worden opgemerkt door verminderde foetale activiteit.

lichamelijk onderzoek:

- Inspecteer het perineum.

Kijk of er sprake is van een vaginale bloeding of aanwezigheid van vruchtwater. De patiënte kan beschrijven dat er een stroom vocht vrij kwam. Dit kan wijzen op een spontane blaas lediging of een vroeg breken van de vliezen.

- Inspecteer de vagina en let op of je de kruin ziet of een abnormale foetale ligging. Verzakking van de navelstreng is zeldzaam.

Wanneer aanwezig, onderbreek compressie van de navelstreng onmiddellijk. Als het positioneren van de moeder met als doel het verbreken van compressie van de navelstreng een contra indicatie is, dan kan het manueel verplaatsen van de navelstreng die zichtbaar is, noodzakelijk zijn.

- Observeer de vorm en de contouren van de buik.

Een verandering in vorm en contouren van de buik kan wijzen op een uterus ruptuur of een verborgen bloeding. – Controleer de buik op tekenen van foetale beweging.

Auscultatie:

- Ausculteer de foetale harttonen en het ritme. Foetale harttonen zijn te horen met een toeter vanaf ongeveer de 20e week en met de Doppler vanaf 10 – 14 weken zwangerschap. Luister gedurende 2 minuten.

Normaal is 120-160 slagen per minuut. Bradycard (=trage hartslag) aanhoudend < 110 slagen per minuut. Tachycard (=snelle hartslag) aanhoudend > 160 slagen per minuut. Voel altijd gedurende de auscultatie van de foetale harttonen ook de pols van de moeder!!

Palpatie:

- Palpeer en bepaal de hoogte van de fundus. Dat is de stand van de baarmoeder. De fundus hoogte is een indicatie voor de duur van de zwangerschap.

De fundus hoogte wordt gemeten in centimeters vanaf de symfyse tot aan de top van de fundus, waarbij de hoogte tot:

=> Symfyse – 12 weken

=> Navel – 20 weken

=> Thorax / ribbenboog – 36 weken zwangerschap indiceert.

- Palpeer de uterus en noteer de gevoeligheid en de contracties

• Geef zuurstof.
• Begin intraveneuze vloeistof toediening, volgens instructie om a) hypovolemie te corrigeren en b) om dehydratie te voorkomen. Daardoor worden namelijk irritatie van de uterus en vroegtijdige contracties voorkomen.
• Controleer de vitale functies van de moeder frequent.
• Controleer de contracties van de uterus (weeën) op duur en aantal.
• Controleer de hoeveelheid bloedverlies uit de uterus en/of vagina.
• Meet en registreer de fundus hoogte elke 30 minuten.
• Breng eventueel een maagsonde in.
• Leg de patiënte op de linkerzijde, wanneer er sprake is van een zwangerschapsduur van meer dan 20 weken. Wanneer de patiënte op de wervelplank ligt, kantel de wervelplank 15 tot 20 graden naar links. Als dit niet mogelijk is, verplaats de uterus dan manueel naar links.
• Geef i.o.m. dr arts medicatie om de weeën te onderdrukken, of als voorgeschreven.

Let op het potentieel effect van de medicatie op de foetus. De potentiële risico’s van de medicatie moeten worden afgewogen tegen het te verwachten therapeutische effect.

• Denk aan een gynaecologisch consult in een zo vroeg mogelijk stadium.
• Bereid de patiënte voor op een operatieve ingreep, ziekenhuisopname of overplaatsing, indien nodig.
• Geef psychosociale begeleiding.
• Geef altijd eerlijke informatie over het welbevinden van de foetus. Neem de angst bij de moeder weg met betrekking tot de veiligheid van de foetus gedurende het diagnostische onderzoek.
• Evalueer en herhaal het initial assessment:
• Controleer de cardiovasculaire toestand van de moeder op eventuele aanwijzingen die duiden op het ontstaan van shock.
• Onderzoek de buik en de activiteit van de baarmoeder.
• Controleer de foetale activiteit en van de foetale hartslag